ЕАН продолжает серию аналитических публикаций о деятельности замгубернатора Свердловской области Татьяны Савиновой во главе минздрава. Савинова стала первым министром, назначенным врио губернатора Денисом Паслером весной 2025 года. Но полномасштабная информационная кампания против Татьяны Савиновой началась год назад. Ее обвиняли в продолжении бессмысленной оптимизации, «сносе» легендарных главврачей и назначении фаворитов. Чтобы разобраться в причинах негативных публикаций и логике преобразований Савиновой, журналисты ЕАН проанализировали массив негативной информации в СМИ и соцсетях, пообщались с представителями свердловского здравоохранения, изучили документы за текущий и прошлый периоды. В результате и получилась серия больших, аналитических публикаций, каждая из которых держит в фокусе претензию к министру, чтобы найти подтверждение или опровергнуть ее с опорой на факты и документы.
«Логика» Савиновой: как новый свердловский министр реформирует оптимизированное здравоохранение20 октября в 15:17В предыдущем материале мы подробно разбирали, чем преобразования Татьяны Савиновой в свердловском здравоохранении принципиально отличаются от провальной «оптимизации» 2010-х годов, которая была признана вредной и ошибочной даже на уровне федеральных властей. Речь шла прежде всего о разнице целей: прежняя кампания сокращала койки и учреждения ради экономии бюджета, задача нынешнего свердловского минздрава - доступность помощи и появление врачей там, где пациенты годами не могли их увидеть. Здесь мы не будем повторять этот разбор полностью. Наш фокус — на другом: как конкретно Татьяна Савинова выводит больницы из кризиса, почему в ее логике деньги перестают быть самоцелью и становятся маркером для кадровых решений, но при этом действия главного врача направлены на вполне осязаемые вещи — наличие зарплаты, лекарств и питания для пациентов.
Малая и крупная больница: до 10 тыс. и свыше 50 тыс. прикрепленного населения
Больницы в Свердловской области делятся по четкому управленческому критерию: крупные — с прикрепленным населением свыше 50 тыс. человек — и малые. Это разделение принципиально, потому что экономика у них устроена по-разному. Для крупной больницы наличие кредиторской задолженности — это сигнал о проблемах в управлении. Связано это с тем, что набор видов медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице примерно одинаковый, и он заведомо позволяет такой больнице развиваться в системе ОМС. Система ОМС под это и выстроена.
Соответственно, если крупная больница, обслуживающая более 50 тыс. человек, имеет хроническую «кредиторку», значит, главный врач не выстроил эффективную работу в системе ОМС.
Для малой больницы все иначе: кредиторская задолженность там объективна, она заложена в самой модели финансирования ОМС. В малой больнице при прикрепленном населении в 4–10 тыс. человек даже теоретически не может быть полного штата узких специалистов, чтобы при этом медучреждение оставалось финансово устойчивым. Расчет узких специалистов по госнормативам идет на 15-20 тыс. населения, поэтому полной ставки узкого специалиста в малом населенном пункте не может быть в принципе. А ради неполной ставки врачи обычно не едут жить в малый город. Бывает порой, что терапевт выучился на эндокринолога и занимает эту частичную ставку узкого специалиста, но массово и системно проблему этим методом не решить.
Корень этой проблемы — в переходе от советской системы Семашко столетней давности к обязательному медицинскому страхованию.
В советской модели больница работала по смете и финансировалась из бюджета вне зависимости от количества и качества оказанных услуг. На современном этапе, когда появились современные медицинские технологии, эта модель тормозит развитие. При номинальной укомплектованности врачами качество медицинской помощи в малых больницах часто было неприемлемым даже для советского периода, не говоря уже о современных стандартах. Система ОМС устроила для больниц своеобразную «колею», из которой невозможно выехать, не развиваясь.
«Колея» ОМС: почему без современных технологий больница тонет
В системе ОМС деньги следуют за пациентом и конкретной медицинской услугой. Оплата производится по клинико-статистическим группам, то есть в зависимости от сложности и технологичности лечения. Если больница продолжает работать по методикам пятидесятилетней давности, она становится убыточной: тарифы за историю болезни при отсутствии современных методов лечения настолько низкие, что каждый день пациента на койке приносит не доход, а убыток. Это сделано намеренно: так становится очевидным, какие больницы требуют кадровых решений. Когда убытки накапливаются, больнице становится нечем платить зарплату, не на что закупать лекарства и кормить пациентов, т. к. именно из средств ОМС больница производит эти выплаты. Нет денег — нет зарплаты; нет зарплаты — нет врачей; круг замыкается, и больница тонет.
Татьяна Савинова последовательно доносит до главных врачей эту логику: в системе ОМС, если у больницы нет работы по современным технологиям, то у нее нет денег; нет денег — нет зарплат, лекарств и питания; нет зарплат — нет врачей.
И наоборот: внедрение современных методов диагностики и лечения (например, эндоскопической хирургии, сокращенных сроков госпитализации и т. п.) в несколько раз повышает оплату по ОМС за каждый случай. Тогда у больницы появляется возможность платить зарплату, закупать лекарства и обеспечивать питание пациентов.
Здесь важно оговориться: закупка оборудования — это отдельная статья, она не финансируется за счет средств ОМС. Как раз поэтому, когда в Свердловской области годами долги больниц покрывались из бюджета, это делалось в ущерб переоснащению больниц новым оборудованием, т. е. в ущерб развитию здравоохранения региона. Что и привело в итоге к коллапсу здравоохранения, начавшемуся с отдаленных от Екатеринбурга территорий, к моменту прихода Савиновой в свердловский минздрав.
Поэтому речь в логике Савиновой идет не о том, чтобы «купить томограф на деньги ОМС», а о том, чтобы работа больницы была перестроена под современные технологии, которые ОМС оплачивает иначе и которые позволяют учреждению зарабатывать на текущие расходы – а деньги, выделенные бюджетом на томограф, не проедались на покрытие долгов больниц, а тратились на переоснащение и, соответственно, развивали больницы.
Вугар Абдуллаев, главный врач Красноуфимской районной больницы:
«Мы оказываем медицинскую помощь гражданину, который застрахован [в системе ОМС]. Страховая компания нам возмещает расходы, и это покрывает те ресурсы, которые были затрачены при оказании медицинской помощи, на зарплату врача и содержание здания».
Денис Пискунов, зам. главного врача по филиалам Свердловской областной клинической больницы №3:
«[Оплата] зависит от вида оказываемой помощи, от вида ее технологичности. Сейчас два основных столпа отечественного здравоохранения – качество и доступность. Чтобы больница могла обеспечивать это качество и доступность, у нее должны быть ресурсы. Больница, по сути, как и любое другое предприятие, нуждается в финансировании, в денежных средствах. Если раньше, при Союзе, больницы получали оплату из бюджета, то сейчас система оплаты изменилась, и больницы получают выплаты согласно проведенным манипуляциям, услугам, исследованиям и так далее. Это абсолютно не связано с коммерцией, это взаимодействие между клиниками и Фондом обязательного медицинского страхования. Пациент здесь не участвует. Это взаимодействие необходимо: для того, чтобы оказывать качественную помощь, нам нужны обученные специалисты, оборудование, современные лекарства, да и пациентов, которые лежат в стационаре, необходимо чем-то кормить. Это больница осуществляет непосредственно из тех средств, которые она получает по обязательному медицинскому страхованию. Такая система оплаты клиник - это стимул к развитию клиники. Если клиника в этой системе не участвует, не понимает, как она работает, то постепенно становится банкротом. Больница не получает деньги – она не может закупать то, о чем я уже говорил, не может платить зарплату докторам – что, конечно, сказывается на качестве оказания помощи и на состоянии пациентов.
Сейчас и принимаются меры, чтобы те клиники, которые работают, скажем так, неплохо, но не очень эффективно, объединялись с более крупными и более эффективными клиниками, перенимали их опыт, чтобы методики оказания помощи экстраполировались на клиники меньшего размера»
Эта логика подтверждается и общей статистикой: по официальной информации свердловского минздрава, за последние 10 лет в Свердловской области сократили более 25% коек — не потому, что «нигде не хватило», а потому что они не нужны благодаря появлению технологий диагностики и лечения, сокративших время пребывания в стационаре, при одновременном повышении качества помощи пациенту.
Среднее пребывание пациента на койке снизилось на 20% — с 60–70 до 44 дней. Это тоже запрос времени: спрос на стационарную помощь падает, а на амбулаторную — растет, и свердловский минздрав развивает именно новые технологии амбулаторной помощи.
Как крупная больница выводится из кризиса при понимающем требования системы ОМС главвраче
Именно здесь становится видна разница между формальным «укрупнением» и управленческой модернизацией, которую проводит минздрав под руководством Татьяны Савиновой. Понимающий требования системы ОМС главврач выводит больницу из кризиса не через «выбивание» дополнительных бюджетных вливаний, а через перестройку внутренней экономики.
Первое, что он делает, — приводит в порядок загрузку коек. Если койка «работает» меньше определенного количества дней в году, она убыточна. Советское наследие оставило полупустые корпуса, спроектированные под старые стандарты лечения, когда пневмонию у взрослых лечили 21 день и обязательно в стационаре, а анализы занимали несколько дней госпитализации. Современные технологии сократили сроки диагностики и стационарного лечения, но площади, построенные под прежние нормативы, остались.
Компактное размещение отделений, высвобождение объективно ставших избыточными по отношению к современным технологиям площадей, концентрация персонала на работающих койках вместо «размазывания» его по пустующим — это первый шаг к нормальной загрузке, объективно комплектному штату и деньгам на зарплаты, лекарства и питание.
При этом Савинова подчеркивает: укрупнение больниц не происходит путем сокращения точек на местах. «Наша задача ведь не отдалиться от населения, а приблизиться к нему, — говорит она. — Нам нужно продолжать оказывать помощь, чтобы она была доступной и качественной».
И это не декларация: в процессе объединения ни одна территориальная точка не была сокращена. Наоборот, небольшие больницы, которым очень трудно финансово балансировать, в большом объеме бюджета получили преимущество. Правда, центральная площадка при укрупнении всегда страдает, потому что ресурсы идут в первую очередь на места, где нужно привести в порядок локальные филиалы. Но Савинова считает этот эффект положительным: единый подход к качеству оказания помощи проникает во все структурные подразделения, а иначе, по ее словам, невозможно привести к равному подходу к качеству помощи.
Примером того, как это работает, может служить объединение психиатрической службы. Как рассказал в эфире ОТВ главный врач Свердловской областной клинической психиатрической больницы, главный внештатный психиатр минздрава Свердловской области Олег Сердюк, первое объединение началось еще в 2009 году, когда на территории Свердловской области функционировало 14 психиатрических больниц — некоторые всего на 120 коек. Постепенно они были сведены в единую структуру на базе Свердловской областной клинической психиатрической больницы, которая сейчас насчитывает порядка 3 387 коек и около 3 700 сотрудников. При этом ни одна из территориальных точек не была сокращена: отделения сохранились в Волчанске, Краснотурьинске, Серове, Каменске-Уральском, Первоуральске и других городах – потому что задача в том, чтобы помощь была максимально приближена к пациенту. Как отмечают руководители психиатрической службы на местах, именно единый подход к качеству, единые клинические стандарты и четко выстроенная система контроля, а не сокращение персонала — главная цель объединения. Более того, небольшие подразделения на местах выиграли от этого объединения, т. к. их хронические финансовые проблемы прекратились, а методики лечения стали единообразными, что в психиатрии очень важно.
Еще один пример — Ачитская и Красноуфимская больницы. С 2023 года там запустили модель, при которой узкие специалисты из Красноуфимска стали приезжать в Ачитскую больницу и даже на фельдшерско-акушерские пункты. Результат измерим: за три года смертность в Ачитском и Красноуфимском районе снизилась с 20 до 18, а продолжительность жизни выросла с 68 до 70 лет. Местные жители, по отзывам, не хотят, чтобы эта модель исчезла: им нравится, что урологи, пульмонологи и другие специалисты приезжают к ним и принимают на месте.
Глава минздрава нацеливает главврачей на то, что высвобождение площадей — это не самоцель, а инструмент сохранения заработанных средств. Часто в итоге удается освободить целое здание старой постройки и передать его министерству, управляющему государственным имуществом, которому оно и принадлежит. Тогда больнице не нужно латать древнюю крышу, отапливать по тарифам коммунальщиков пустующую кубатуру и охранять ненужные площади. Это само по себе позволяет сохранить заработанные больницей средства и направить их на зарплаты, лекарства и еду для пациентов.
Именно в этом и состоит практическая логика Татьяны Савиновой: не «сэкономить любой ценой», а убрать неэффективные расходы, которые съедают деньги, необходимые для текущего содержания медицины.
Второй шаг главврача — развитие помощи по современным технологиям. Савинова подчеркивает, что оплата по ОМС за современное лечение в несколько раз выше, чем за лечение «по старинке». Это позволяет не просто закрыть текущие расходы, а сформировать устойчивый поток средств на зарплату, лекарства и питание. Третий шаг — работа с персоналом. Как отмечают главврачи, Савинова прямо говорит о том, что в выигрыше будут те, кто готов много учиться, работать и зарабатывать, а не те, кто привык использовать рабочее время как клуб для общения. Эта позиция непопулярна у тех, кто привык ходить на работу во многом для неторопливого общения (в Североуральске, напомним, акушерки, принимавшие одни роды в 10 дней, даже попытались на этой почве будоражить население). Но именно такой подход главы минздрава создает в конечном счете среду, в которой больница становится привлекательной для квалифицированных специалистов – а это благотворно сказывается на качестве медицинской помощи для населения. Татьяна Савинова на практике продемонстрировала, что она готова идти на конфликт с «бездельниками с низкой квалификацией» во имя того, чтобы укомплектовать больницу персоналом, который хочет и, главное, может квалифицированно работать.
Деньги как маркер, а не самоцель
При Савиновой финансовое состояние больницы перестало быть самоцелью. Оно стало маркером: если после управленческих изменений появляются выездные приемы, если кредиторская задолженность перестает быть хронической, если зарплата платится вовремя, если есть лекарства и питание — значит, механизм работает. Если денег по-прежнему нет, а врачи не приезжают — значит, присоединение осталось формальностью, и это уже вопрос к управлению. У нынешнего минздрава за этим обычно следует смена главного врача крупной больницы на того, кто умеет разбираться с описанной проблематикой.
Массовые увольнения главврачей Татьяной Савиновой: почему это происходит и кого касается?12 октября в 11:18Причем, как мы показывали ранее, Савинову не останавливают регалии главврача, который не может или не хочет работать в системе ОМС так, как эта система сконструирована для развития больниц. Точно так же Савинова открывает социальные лифты для молодых управленцев, которые показали, что понимают, как устроена система ОМС, и способны в ней работать эффективно одновременно для медиков и пациентов.
То есть деньги в этой логике — не цель, а сигнал для кадровых решений.
Но действия главврача в конкретной больнице при этом направлены на вполне конкретные вещи: наличие зарплаты, лекарств и питания. Именно из заработанных в ОМС средств и платятся зарплаты, покупаются лекарства, обеспечивается питание пациентов.
Скорая помощь: отдельный разговор, потому что финансирование там совершенно другое
Реформа скорой помощи, которую также инициировала Татьяна Савинова, заслуживает отдельного разговора, поскольку скорая финансируется принципиально иначе, чем больницы. Если стационары и поликлиники получают оплату за каждую услугу и каждый случай лечения по ОМС, то скорая медицинская помощь финансируется по другим правилам — не по КСГ за случаи стационарного лечения. Именно поэтому экономика скорой не зависит напрямую от количества выездов так, как стационар зависит от количества пролеченных случаев.
Здесь же ограничимся главным в контексте данного материала: вывод скорой из структуры больниц в отдельную службу, инициированный Савиновой, решил не только финансовую проблему (бригады перестали зависеть от бюджетов конкретных учреждений и сидеть без денег, если больница - банкрот), но и создал принципиально новую возможность управленческого маневра. В рамках создаваемой окружной модели с единой диспетчерской службой машины и бригады теперь могут направляться из соседних территорий.
Если, например, обе машины, дислоцированные в Североуральске, окажутся заняты, диспетчер может направить ближайшую свободную бригаду из Серова или Карпинска, а при необходимости организовать «рандеву» на полпути, обеспечив скорейшее возвращение бригады в Североуральск. Раньше это было технически невозможно: у территории были только те машины, которые ей принадлежали, и пациентам приходилось ждать часами.
Фельдшеры - не «недоучившиеся врачи», а специалисты рядом с пациентом: Савинова выстраивает новую конфигурацию медицинской помощи с учетом этого фактора
Концентрируя квалифицированных узких специалистов в крупных центрах и обеспечивая их выезды в отдаленные территории, минздрав Татьяны Савиновой одновременно проводит преобразования фельдшерской службы. И здесь важно развеять устойчивый стереотип, сложившийся еще в советские времена и доживший до наших дней.
В советские времена фельдшера нередко воспринимали как «недоучившегося врача». Однако, как подчеркивают эксперты, сейчас это категорически неверно. Современный фельдшер — это высококвалифицированный специалист со средним медицинским образованием, который обладает клиническим мышлением.
В отличие от медсестры, которая лишь выполняет назначения врача, фельдшер сам может поставить диагноз, определить, что происходит с пациентом, и назначить лечение в пределах своей компетенции. Он может распознать изменения в состоянии пациента, вовремя направить (маршрутизировать) его к узкому специалисту, а также выполнить назначения лечащего врача, провести диспансерное наблюдение или оказать помощь при осложнениях. Это и есть клиническое мышление.
В отличие от врача, фельдшер умеет работать со стандартными ситуациями, но, во-первых, большинство ситуаций как раз стандартные. А, во-вторых, фельдшер способен своевременно понять, что конкретный случай стал выходить за пределы его компетенций и надо звать более квалифицированного специалиста. Как сказал один из главврачей, профессор оториноларингологии не нужен для лечения обычного ОРВИ, с этим фельдшер справится.
Более того, в современных условиях возможности фельдшера постепенно становятся практически безграничными благодаря телемедицине. Фельдшер на своем рабочем месте может инициировать консультацию с докторами не только своего учреждения, но и ведущих клиник области и страны. Это позволяет быстро принимать решения в сложных случаях, не отправляя пациента в долгую дорогу. Пока что структура, позволяющая фельдшеру дистанционно консультировать пациента, только формируется, но довольно скоро станет повсеместной благодаря цифровизации.
Фельдшер однозначно способен правильно установить 12 датчиков ЭКГ на теле пациента и отправить результат на сервер крупной больницы. Он также способен понять заключение, которое придет в ответ и провести лечение, которое там будет расписано. А при изменении состояния пациента своевременно отреагировать на это, вызвав квалифицированного специалиста. Таким образом и обеспечат наличие квалифицированной медицинской помощи рядом с пациентом. Не за счет попыток восстановления «системы Семашко», которая за 100 с лишним лет морально устарела и не соответствует сегодняшним реалиям ни по структуре, ни по качеству результата, а создавая систему, которая сконструирована именно под современные медицинские технологии.
И Савинова как человек, стратегически выстраивающий систему с прицелом на будущее, уже сейчас активно строит систему, которая это обеспечит.
Именно поэтому Савинова делает ставку на фельдшеров как на специалистов, которые находятся рядом с пациентом — в малых населенных пунктах, на фельдшерско-акушерских пунктах, в отделениях неотложной помощи. Их задача — быть первичным фильтром, быстро оценить ситуацию и либо оказать помощь самостоятельно, либо направить пациента к нужному специалисту.
В отличие от узкого специалиста, который не поедет жить в малый населенный пункт, потому что там нет загрузки и зарплаты, фельдшер, наоборот, туда жить поедет, т. к. и загрузка, и зарплата для него там есть.
Под эту структуру Савинова преобразовывает и систему подготовки кадров. Базовое образование фельдшеры получают в медицинском колледже, но теперь они повышают квалификацию и в медицинском университете — в том числе по узконаправленным специальностям. Это стало возможным благодаря тому, что министерство здравоохранения Свердловской области под руководством Савиновой вышло на прямой диалог с медицинским университетом. Совместно с университетом реализуются программы повышения квалификации для фельдшеров, чтобы они имели более широкие компетенции и могли расширять свою квалификацию. Медицинский колледж при этом также усиливается новыми кадрами и программами, чтобы готовить специалистов, способных работать в новой логике — не «недоучившихся врачей», а полноценных медицинских работников, которые первыми встречают пациента и от качества работы которых во многом зависит результат лечения.
Комплексный подход к встраиванию как крупных, так и небольших больниц в систему, которая обеспечивает развитие, создание первичных фильтров на местах, которые позволяют приблизить квалифицированную медицинскую помощь к жителям Свердловской области, – это и есть стратегия Татьяны Савиновой как министра здравоохранения региона. Ближайшая бытовая аналогия – отказ от латания дыр и попыток ремонта древнего сарая в пользу направления ресурсов на постройку совершенно нового здания, с современной планировкой и по современным технологиям.
