Клинические рекомендации (КР) - это документы, содержащие структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Они основаны на данных доказательной клинической практики. Можно ли отступать врачу от инструкции, когда речь идет о жизни и смерти пациента, а методы, описанные в КР, не дают результата? Об этом рассуждает врач, юрист, медицинский эксперт из Екатеринбурга Марина Агапочкина.
«Каждый раз, когда речь заходит о клинических рекомендациях, мнения разделяются. Одни врачи уверены: «Их можно не соблюдать!», другие парируют: «Попробуй, проигнорируй - получишь проблемы!» Где же правда? Разбираемся, почему вопрос об обязательности клинических рекомендаций касается не только медиков, но и пациентов, - говорит Марина Агапочкина. - Согласно закону №323-ФЗ, медицинская помощь должна оказываться на основе клинических рекомендаций. Однако в том же документе уточняется: КР - это «ориентир», а не строгая инструкция. Минздрав и вовсе подчеркивает: рекомендации «не являются нормативным документом». Казалось бы, все ясно — соблюдать их не обязательно. Но на практике все сложнее».
- Почему «ориентир» может стать проблемой?
- Представьте: пациенту делают плановую операцию, но у него есть сопутствующий диабет. Хирургические рекомендации соблюдены, а вот анализы на кетоны в моче (требуемые КР по диабету) не проведены. Страховая компания, проверяя качество помощи, выписывает клинике штраф. Или другой случай: у женщины после кесарева сечения возникает воспаление из-за несостоятельного шва на матке, но ни в одних рекомендациях такой сценарий не описан. Как действовать врачу?
Подобные ситуации не редкость. Страховые компании и суды при разборе жалоб часто оценивают действия медиков именно через призму КР. Если рекомендации проигнорированы, даже при объективных причинах врачу придется доказывать свою правоту.
- Что говорит судебная практика?
- Судебно-медицинская экспертиза руководствуется методичками, где четко сказано: недостатком помощи считается отклонение от КР, порядков оказания услуг или общепризнанных норм медицины.
Например, если врач не провел анализ на ретикулоциты при анемии (как указано в рекомендациях), это может стать основанием для иска - даже если пациент чувствовал себя нормально.
При этом официальных разъяснений, как применять КР в спорных случаях, почти нет. Письмо Минздрава от 2025 года лишь добавляет неясности: там говорится, что КР - «ориентир», но они вступают в силу сразу после публикации.
- Как врачам защититься?
- Пока система несовершенна, медикам советуют два правила:
- Соблюдать КР по максимуму. Даже если кажется, что какой-то анализ избыточен.
- Подробно документировать любое отклонение. Если решение отступить от рекомендаций принято, его нужно обосновать в медицинской карте. Лучше, если это будет коллегиальное решение консилиума или врачебной комиссии.
- Будут ли изменения?
- Минздрав планирует принять «Порядок применения клинических рекомендаций», который должен прояснить спорные моменты. Я поддерживаю идею Минздрава принять некий «Порядок применения КР», но и он оставляет много вопросов без ответов.
По инициативе известного врача Леонида Рошаля медицинским палатам регионов дали возможность внести свои правки в проект приказа Минздрава РФ «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций». Медицинские юристы Свердловской области активно приняли участие по внесению правок.
Представляю основные идеи:
- Почему это важно для пациентов?
- От соблюдения КР зависит не только качество лечения, но и юридическая защита. Если врач действует строго по рекомендациям, проще доказать его правоту в случае конфликта.
С другой стороны, слепое следование КР без учета индивидуальных особенностей — тоже риск. Баланс между стандартами и гибкостью — главный вызов для современной медицины.
Клинические рекомендации - это не закон, но их игнорирование может обернуться штрафами, судами и потерей доверия пациентов. Пока система не идеальна, врачам и больницам приходится лавировать между стандартами и реальностью, а пациентам — надеяться, что их случай не станет поводом для спора о формальностях.
Ранее ЕАН писал о том, как врачи поступают в ситуациях, когда действует принцип «по жизненным показаниям», когда врач идет на нарушение всех правил, потому что это дает шанс, а более шансов уже нет вообще. Нейрохирург Наталья Радзиковская, работавшая в ГКБ №40 Екатеринбурга, рассказала о том, что если бы она не приняла риск, то ее 18-летний пациент однозначно бы умер. Во втором случае хирург Ольга Киршина не стала ампутировать руку молодому человеку, хотя все показания были именно к этому. Она провела довольно болезненные манипуляции по очистке раны, не предусмотренные инструкциями, и спасла руку 20-летнему пациенту.
«По жизненным показаниям»: как врачи идут на риск ради спасения людей11 апреля в 17:39
