О том, что я сын врача, вроде уже несколько раз упоминал. Моя мама уже почти 40 лет трудится врачом-терапевтом в третьем по величине городе Свердловской области - Каменске-Уральском. А моя тетя много лет работала преподавателем в свердловском мединституте. Оттого к медикам у меня всегда было особое отношение. Когда коллеги в редакциях, где я работал, высказывались по поводу случаев с некачественным, по их мнению, оказанием медицинской помощи, я всегда становился адвокатом уральской медицины.
Родился я в 80-е годы прошлого века и наблюдал сразу несколько эпох, в которых она существовала. Это были и годы, когда быть врачом было голодно, опасно, грустно, страшно. Была и эпоха надежды, когда только начиналась страховая медицина и мы верили, что теперь труд медика начнет оплачиваться соразмерно временным и психологическим затратам мамы и ее коллег-приятелей. Было время технологического рывка, когда в нашем городе начали появляться новейшие медицинские приборы, когда на УЗИ уже не надо было ехать электричкой в Екатеринбург или записываться за полтора месяца. Когда КТ и МРТ перестали быть непонятными терминами из американского сериала «Скорая помощь», а появились в городских лечебных учреждениях.
А потом началось время бесконечной бухгалтерии. И тогда оказалось, что наша гарантированная законодательством бесплатная медицина по факту условно бесплатная, а работа врача — не лечить людей, а заполнять бесчисленное число бумажек в соответствии с необходимыми протоколами.
Именно тогда я первый раз услышал фразу: «Мы перестали лечить людей, но начали бороться с болезнями».
Казалось бы, никакого противоречия, оттого и не воспринимался этот тезис как кошмар и ужас. Однако потом стало понятно, что в действительности «лечить пациента» и «лечить болезнь» — это две очень большие разницы.
Второй негативной эмоцией стало то, что к самим врачам в государственной медицине стали относиться как к сфере услуг. Это стало изнанкой новых страховых подходов к организации здравоохранения. Чиновники и политики, отчитываясь о бюджетах территориального фонда обязательного медицинского страхования, всегда акцентировали внимание, что на организацию медпомощи населению Свердловской области расходуются миллиарды рублей ежегодно.
Как следствие, у свердловчан всегда возникает убеждение, что раз такие огромные деньги из казны — фактически из их налогов — идут в медицину, значит, и оказываться помощь должна на соразмерном этим миллиардам уровне.
Поскольку кухню расходования этих средств никто из простых граждан не знает, возникает близкое к уверенности подозрение, что врачи у нас получают огромные суммы. Плюсом периодические надбавки, о которых со страниц СМИ и телеэкранов объявляет президент РФ Владимир Путин. Отсюда глубокое убеждение, что медики в нашей стране уже стали тем самым «средним классом».
Многие граждане не знают, что фактически в системе ОМС сами медики занимают не самую большую ее долю. Все остальное — это страховые компании и контролирующие органы. Клерки. А поскольку для страховщика выплата страховой премии — это расходы, а не прибыль, их основной функцией является поиск достаточных оснований, чтобы в выплате лечебному учреждению отказать. Как следствие, постоянный поиск недочетов. И это не просчеты в лечении пациентов, а ошибки в следовании установленным рамкам, протоколам и порядкам, расписанным в инструкциях по лечению болезни. И в 8 случаях из 10 клерк из страховой компании даже не представляет, что это за болезнь.
Итак, у нас есть медицинская система, в которой доктор лечит не пациента, а болезнь. То есть следует всем протоколам и инструкциям, заполняет сопроводительные документы. Потому что недочет в документах, не ошибка в лечении, а в документах приведет к тому, что страховая компания откажется оплачивать лечение пациента.
Потом больница не выполнит план по количеству «пролеченных» и будет оштрафована. Да, это тоже один из парадоксов современной системы здравоохранения — граждане должны болеть по плану.
Если медучреждение пролечит меньше запланированного числа заболевших — штраф. Впрочем, если вдруг план будет перевыполнен — все равно штраф из-за перевыполнения.
Все это приводит к тому, что у медика действительно отходит на второй план сам пациент. Гораздо более важным и значимым для него становится четкое следование инструкциям, нормам и правилам. А еще постоянное слежение за уровнями выполнения плана. Результат? Идти работать в государственную медицину хочет все меньше людей. Стремление выпускников медвузов - пойти трудиться в частной, коммерческой медицине. Там все предельно понятно и чрезвычайно прозрачно. Там действительно сфера услуг, оплачиваемая согласно прейскуранту. А еще там понятное целеполагание: вылечить пациента, не ориентируясь на средства.
Социально-медицинский заместитель губернатора Свердловской области Татьяна Савинова в последнюю летнюю семидневку сделала несколько важных заявлений о том, как решать кадровый голод в государственной медицине. Во-первых, свердловские больницы и образовательные учреждения заключат договоры о совместной работе. По мысли Татьяны Леонидовны, медицинские организации выступят заказчиками услуг медвузов и колледжей. По итогу студенты должны будут возвращаться после обучение в конкретную больницу-заказчика.
Во-вторых, свердловский минздрав намерен распределить студентов второго курса ординатуры регионального медвуза по области. Студент-ординатор станет врачом-стажером и отправится работать в область.
Поедут они туда, где самый острый дефицит. Там им будут предоставлять жилье или компенсировать полностью стоимость аренды.
Инициатива вызывает некоторые опасения. Не из-за жилья, разумеется. Отправка ординаторов медвуза на работу в районы вместо полноценной учебы на клинических базах в Екатеринбурге под присмотром опытных спецов — решение небесспорное. Есть и вопрос, найдутся ли постоянные кураторы для нескольких сотен ординаторов? А если нет, кто будет отвечать за ошибки юных врачей?
Ну и вишенкой на торте от Татьяны Савиновой — организация института помощников фельдшера в небольших селах Свердловской области. По мысли замгубернатора, это будут жители населенного пункта, прошедшие месячное обучение. «Чем больше мы беседуем с жителями сел, тем больше есть понимание, что им хочется иметь доверенного медика. Человека в белом халате на постоянной основе», — рассказала Татьяна Савинова. Она признала, что невозможно и нереально иметь фельдшера на каждые 50 человек. Эту проблему должны решать эти «младшие фельдшеры». Они будут ходить по домам, проводить патронаж, измерять давление, выдавать таблетки, следить за здоровьем своих подопечных. И главная их задача — своевременно заметить ухудшения и вызвать профессионального медика.
Последний тезис вызвал вопрос даже у меня. Каковы критерии ухудшения состояния здоровья? Температура 37,2 — достаточное основание для вызова настоящего фельдшера? Или можно ограничиться таблеткой жаропонижающего от помощника фельдшера? А если у обратившегося просто отеки ног, одышка, кашель, слабость и головокружение — звать кардиолога на декомпенсацию хронической сердечной недостаточности или пульмонолога на бронхит?
По поводу этой инициативы Татьяны Савиновой высказалось множество врачей. Некоторые даже сочли это оскорблением и обесцениванием профессии. Особенно сильно придирались к фразе о «человеке в белом халате».
Дескать, восьмилетнее обучение в медвузе подменяется месячными курсами, как следствие, убеждены комментаторы, реальное улучшение здоровья населения отходит на второй план.
Дело и в ответственности. Ошибки допускают даже обученные за два с лишним года фельдшеры и врачи с восемью годами учебы. Стоить они могут жизни. А ответственность за принятие решений ложится на человека, который не обладает нужными знаниями по определению — у него только месячные курсы за плечами. Противники инициативы Савиновой убеждены, что таким образом система здравоохранения будет симулировать обеспеченность населения кадрами, имея по факту помощников фельдшера взамен фельдшеров и врачей.
В результате на второй план ушел другой тезис Татьяны Леонидовны о «доверенном медике». Это абсолютно верная и правильная мысль. Вот только есть ли у свердловчан доверие к медицине в целом, в которой все меньше человека, а больше протоколов и инструкций?
В 2019 году в одном регионе РФ начиналась серьезная реформа системы здравоохранения. Оптимизация. Приехавший из другого субъекта и назначенный министром в правительство медик (врач-педиатр по профессии) был встречен местными главврачами в штыки. Чтобы наглядно объяснить необходимость проведения оптимизации, новый чиновник привез медицинских руководителей в аэропорт. Речь его была приблизительно такой: больница должна работать как аэропорт. Минутная задержка в работе одной конкретной службы воздушной гавани ведет к кризису. Пассажиры могут не успеть улететь, рейсы задержаться, самолеты — сломаться. Как следствие, от эффективной и слаженной работы всех элементов системы зависит сама система.
Поначалу этот красивый образ из речи нового медчиновника очень понравился главврачам области. Однако потом, обдумав, многие не согласились. Дело в том, что аэропорт — это система, в которой недопустима никакая индивидуальность. Это свод правил и инструкций, механизмов и схем. А еще это прежде всего — прибыльный бизнес, в котором на второй план уходит конкретный пассажир, но значение имеет их количество.
Быть ли свердловской медицине аэропортом — покажет время.
